Spring naar inhoud

Correctie of aanvulling dossier

U mag uw cliëntendossier aanvullen als u afwijkende of aanvullende zienswijzen heeft. Of als een andere hulpverlener dat heeft, bijvoorbeeld bij een second opinion. Ook feitelijke onjuistheden kunt u corrigeren, bijvoorbeeld foute adresgegevens.

Als u uw dossier wilt corrigeren of aanvullen, kunt u daarvoor dit formulier gebruiken. U vult het formulier in, en kunt daarna printen. Na ondertekening stuurt u het per post naar ons toe. Wij nemen uw verzoek in behandeling, en u krijgt binnen vier weken een reactie van ons.

Om er zeker van te zijn dat het verzoek tot inzage door u is gedaan, vragen wij u een kopie van uw identiteitsbewijs met het verzoek mee te sturen. Maak in deze kopie uw pasfoto, MRZ (machine readable zone, de strook met nummers onderaan het paspoort), paspoortnummer en Burgerservicenummer (BSN) zwart. Dit ter bescherming van uw privacy.

Aanvraag correctie of aanvulling cliëntendossier

Gegevens cliënt

Als de aanvrager een andere persoon is dan de cliënt

Ik verzoek

Ondertekening

Plaats:Datum:
  
Handtekening: 
Na invulling print u dit formulier om het te ondertekenen. Daarna stuurt u het per post naar ons toe.

(Klik op verzenden, daarna verschijnt de mogelijkheid om het formulier te printen).

 
  
Zorggroep Noorderboog, privacyfunctionaris (ISO) 
Afdeling IKP 
Postbus 508 
7940 AM Meppel 

Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

​Heeft u gevonden wat u zocht?

Heeft u gevonden wat u zocht?

Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.